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Qual é a diferenca entre todos esses planos de saúde?

Qual é a diferença entre planos HMO, PPO e HSA?


Antes de começarmos a falar sobre as diferenças entre os planos, é importante ter uma idéia básica de como os planos de saúde funcionam aqui nos EUA.

Quando você vai ao médico, a sua consulta tem que ser paga de alguma forma. Sem o seguro, você teria que pagar o valor integral sozinho, mas com o seguro, você recebe ajuda nos pagamentos.

Muitos planos tem franquia medidas em dólar. Esse e o valor a ser pago pelos serviços de saúde antes do seu seguro entrar em ação e ajudar a cobrir os custos. Então, se o seu plano tem franquia de $1000, significa que os primeiros $1000 das suas despesas médicas durante o ano você fica responsável pelo pagamento. Planos com baixas franquias tendem a ter mensalidades mais altas, e vice-versa, então a sua escolha depende de quantas vezes voce acha que vai precisar de assistência médica. Se você usar o seguro regularmente, é melhor pagar mensalidades mais altas, mas se você não vai muito ao médico, uma mensalidade menor e preferível.

Alguns planos nao cobram franquias pelas visitas, ao invés cobram uma co-participação pequena por cada visita (normalmente entre $15-40).

Depois que voce pagou até o valor total da franquia, o seu plano vai ajudar a pagar os próximos custos de saúde. Esse período se chama de coinsurance, e o valor é geralmente uma porcentagem. Por exemplo, o seu plano deve pagar 80% dos seus custos depois que a franquia for paga e você paga os 20%.

Por último, a maioria das companhias de seguro tem um network de médicos, hospitais, laboratórios e outros que eles tem relacionamento. Ir para um médico que esta no network é geralmente mais custo benefício para que é paciente. Por exemplo, durante o período de coinsurance, a companhia de seguros deve pagar uma porcentagem maior dos seus custos se você procurar um médico do network do plano e uma percentagem menor para os médicos de fora do network.

Esse é um overview bem básico que irá te ajudar a entender os pontos mais importantes de cada tipo de plano. Vamos olhar agora alguns dos mais comuns.


PLANOS HMO

Os planos HMO oferecem uma cobertura com baixo valor out of pocket. O paciente escolhe um primary care physician (PCP) e vai nesse médico quando está doente. Para visitar outro médico (como um especialista), é preciso de um pedido médico (referral) do meu PCP. Geralmente, com um plano HMO, você paga uma co-participação pelas visitas médicas e esse valor vai cobrir os serviços de raio X ou teste de laboratórios.

Eles normalmente tem franquias menores ou não tem franquia nenhuma.


Pros: HMOs tem um baixo custo o que faz com que sejam uma ótima opção para quem não está procurando gastar muito dinheiro, ja que a sua co-participação sempre cobre os serviços além dos serviços básico

Cons: Como você tem que escolher um PCP e pegar atestado para ver especialistas, as suas escolhas são bem mais limitadas do que outros tipos de planos. Muitos médicos não aceitam planos HMO, e fica chato pedir referral toda vez que precisar ir a um especialista. Também, HMOs pagarão somente as visitas dos médicos do network.

Algumas empresas de seguro estão oferecendo o que se chama de Open Access HMO plans, que deixa você ver especialistas sem precisar de referral, o que fica conveniente.


PARTICIPATING PROVIDERS OPTIONS (PPO)

Os planos PPO tem mensalidades mais altas, mas permite que você escolha o seu médico. Diferentemente dos HMOs, os PPOs permitem ser atendido por um médico fora do network, só que talvez seja preciso pagar uma parte maior do custo do que um médico dentro do network. Eles também nem sempre pedem referência por um PCP, o que facilita. Entretanto, os seus co participativos não incluem todos os custos como com os planos HMO. Com o PPO, a co- participação paga somente a visita médica e você terá que pagar extra pelos exames de laboratórios ou raio x.

Pros: Você tem bem mais escolhas sobre os médicos que você quer ver, o que é ótimo se você já tem um médico que goste. Também não precisa de referência para ver um especialista.

Cons: Os planos PPO geralmente custam mais e dependendo das suas necessidades, acaba custando mais durante o ano.



Consumer Driven Health Plans (CDHP)

CDHPs sao um conjunto de planos que passam a responsabilidade nas mãos dos consumidores (você). Tipicamente, CDHPs envolve uma franquia alta para assistência médica (também conhecido como HDHP) com um savings account, assim como o Health Savings Account (HSA) ou Flexible Spending Account (FSA). Essencialmente, você tem um plano estilo PPO com baixas mensalidades mas uma alta franquia. Assim, você pode colocar pre-tax dollars na savings account designada para pagar as suas despesas com assistência médica. Ainda tem a proteção contra custos catastróficos, mas por outro lado oferece um controle total sobre o que você gasta.


Pros: CHDPs tem mensalidades baixas, já que o paciente e responsável por muitos dos custos da sua assistência de saúde. Você tem a mesma liberdade de escolher assim como no plano PPO, dentro dele você normalmente não tem que escolher um PCP e pedir referrals. Também, economiza nos impostos e tem mais responsabilidade com as suas despesas pessoais. Os fundos no seu HSA também pode ser usado para despesas com aposentadoria.


Cons: Se você é saudável e não vai muito a médicos,pode economizar muito dinheiro, e se algo catastrófico acontece, você estará coberto. Mas se está no meio termo e precisa de algumas visitas médicas e prescrições durante o ano, pode acabar pagando mais já que a maioria dos custos saem do seu bolso e a sua franquia é muito alta.





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